Ön Değerlendirme Formu

Ön değerlendirme

Şikâyetinizi kısaca anlatın

Bu form tanı koymaz ve randevu yerine geçmez. Bilgilerinizi fizyoterapistimiz inceler, sizi arayarak uygun seans türünü ve zamanı birlikte planlarsınız. Acil bir durumda (ani güç kaybı, şiddetli travma, idrar/dışkı kontrolünde bozulma) beklemeden 112'yi arayın ya da en yakın acil servise başvurun.

Şikâyet bölgesi

Görsel önden görünümdür: sağ tarafınız görselin solundadır. Bölgeye dokunarak ya da yandaki listeden seçebilirsiniz.

Ağrı ya da kısıtlılık hissettiğiniz bölgeler
Ağrı, süre ve raporlar
5
Son bir haftadaki ortalama ağrınızı düşünün.
Şikâyetiniz ne zamandır sürüyor?
Rapor ya da görüntülemeniz var mı?
Belgeleri buraya yüklemeyin; ilk değerlendirmeye yanınızda getirin.
Örn. hangi hareketlerde arttığı. Kimlik numarası, ilaç listesi ya da başka kişilere ait bilgi yazmayın.
İletişim bilgileriniz
E-postayla dönüş isterseniz gerekli.
Size nasıl ulaşalım?
Onaylar

Rızanızı dilediğiniz zaman geri çekebilirsiniz; bu durumda sağlık bilgileriniz silinir. Bilgiler e-postayla gönderilmez, yalnız yönetim panelinde yetkili ekip tarafından görülür.

Form ücretsizdir ve sizi bir seansa bağlamaz.